Дьяков: 968.1 - Au (R5), Ar (R3), Ae (R1)

Описание аверса: Увенчанный Императорской короной герб г. Боровичи, под ним лентообразная площадка для фамилии награжденного

Описание реверса: В венке из хлебных злаков и цветов, поле, на котором изображены лежащие корова и теленок, женщина жнущая рожь, пашущий крестьянин, вдали слева изба, справа мельница, на горизонте восходящее солнце, вверху венок из лавровых ветвей. Внизу инициалы В . Н . Р . (В. Никонов резал)