Дьяков: 1431.1 - Au (R5), Ar (R3), Ae (R1)

Описание аверса: Влево обращенные один за другим бюсты Императоров Николая II и Александра I, на обрезе бюста Николая инициалы А. А . Г. (А.А. Грилихес)

Описание реверса: Под полукруговой надписью семистрочная надпись, слева, на лавровой ветви знак дворянского полка: четырехконечный крест с уширенными концами, увенчанный Императорской короной, в центре которого, на правом и левом лучах вензели, а на верхнем и нижнем луче даты