Дьяков: 724.1 - Au (R4), Ar (R2), Ae (R0)

Описание аверса: Внутри круговой надписи бюст Александра II, обращенного влево, под бюстом подпись Н . КОЗИНЪ Р . (H. Козин резал)

Описание реверса: Коленопреклоненное польское семейство, возносящее благодарение изображенной вверху, в лучезарном круге, Божией Матери
Под линией обреза: СОЧ . ПИМЕНОВЪ . Р . ЧУКМАСОВЪ (Сочинил Пименов, резал Чукмасов)